工傷申請書模板
在這個高速發展的時代,申請書出現的次數越來越多,請注意不同種類的申請書有著不同的格式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧!以下是小編整理的工傷申請書模板,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書模板1
申訴人:×××,身份證號:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(區)××路(街)××號。
被訴人:×××××(用人單位全稱),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(區)××路(街)××號。
請求事項:
一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的專案可以不寫)。
二、承擔×××責任並賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實和理由:
申訴人與被訴人建立勞動關係××年,××年××月××日發生工傷,因與被訴人就工傷待遇發生爭議,協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據,如見證據一、證據二等),被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益,為維護申訴人的.合法權益,根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請,請仲裁委員會依法支援申訴人之訴請。
此致
××省(市)××市(區)勞動爭議仲裁委員會
申訴人:___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附:1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑑定等)
申請人:張三,男,生於1968年10月6日,系襄樊市XX公司職工,住襄樊市襄城區XX路XX號,電話:
被申請人:襄樊市XX公司(要求寫全稱,不可錯一字)。
住所地:襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人:XXX,系被申請人董事長(廠長,經理等)。
郵政編碼:XXXXXX
仲裁請求:
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由:
我從20xx年3月到商場上班,公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理,我只好交了辭呈,理由是未依法辦理社保,可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人:張三(簽名)
X年X月X日
工傷申請書模板2
申請人:
法定代表人:
地址:
請求事項:請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由:
王AA系申請人公司的'職工,在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間,王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後,申請人積極為王AA進行治療。王AA於20xx年4月1日自行委託廣東XX司法鑑定所進行傷殘鑑定,鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定,特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實,依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
ZZ市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人:XX
年 月 日
工傷申請書模板3
工傷認定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委託代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地徵用整理儲備中心於二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司,在整理過程中,xx建築有限公司於二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
工傷申請書模板4
申 請 人:張萬柱 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位:巖工 聯絡電話:13848807370
家庭地址:內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過:
20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後,沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院,經診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折並感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合症,左外踝感染,後將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,並依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人:張萬柱
20xx年2月7日
工傷申請書模板5
申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。
被告:**公司,地址:*******
法定代表人:***任**職務
聯絡電話:******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後,在**市**醫院住院治療,現已治療*個月,花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字):***
工傷申請書模板6
一、工傷醫療費報銷
職工在工傷認定後,其發生的工傷醫療費用,憑工傷認定結論、出院小結影印件(包括:出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括:藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數,單價,每項總價)、有效報銷單據(有財政部門監製章或稅務部門監製章和就診醫院收費專用章),由單位到醫保經辦機構(稽核一部)申請報銷。
二、舊傷復發、康復治療核准
工傷職工舊傷復發或康復需要治療的,填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》,憑就診的協議醫療機構提出診斷意見,由單位到醫保經辦機構(稽核一部)核准後到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的,由市勞動能力鑑定委員會確認。
三、轉診轉院
工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的,由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》並籤明意見,到醫保經辦機構(稽核一部)核准後轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付,治療終結由單位到醫保經辦機構(稽核一部)申請報銷。
四、個人醫藥費用報銷
工傷職工報銷個人醫藥費用的範圍:已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用;經批准轉到協議醫療機構以外就醫的費用;工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療(只能在非營利性醫療機構)的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷個人醫藥費用須報送下列資料:轉診轉院審批手續,參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明,出院小結(包括:出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括:藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數,單價,每項總價)、有效報銷單據(有財政部門監製章或稅務部門監製章和就診醫院收費專用章),由單位到醫保經辦機構(稽核一部)申請報銷。
五、輔助器具配置核准與費用結算
工傷職工需要配置輔助器具的,憑勞動能力鑑定結論,填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》,協議醫療機構提出診斷意見,由單位到醫保經辦機構(稽核一部)核准後,到協議輔助器具配置機構配置。
協議輔助器具配置機構配置費用,按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》,提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核准單》,到醫保經辦機構(稽核一部)稽核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的.備案
單位須報送下列資料辦理備案手續:個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的影印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊並加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領
一次性工傷待遇包括:一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論,填寫《工傷保險待遇申領表》,到醫保經辦機構(帳戶部)核定。
八、供養親屬的待遇資格稽核
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論,填寫《供養親屬資格核定表》,並提供供養親屬身份證明材料,到醫保經辦機構(帳戶部)進行供養親屬的待遇資格稽核。身份證明材料包括:居民身份證或戶口簿;工亡職工供養親屬身份及供養關係公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經常性待遇申領
工傷保險經常性待遇包括:一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫卹金。單位憑工傷認定、勞動能力鑑定結論,供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》,到醫保經辦機構(帳戶部)填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》,符合享受工亡職工供養親屬撫卹金條件的發給《供養親屬撫卹金核領證》。
十、經常性待遇資格年審
《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》有效期為一年。每年年審一次,在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》,憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明,由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》到醫保經辦機構(帳戶部)蓋章確認。
工傷申請書模板7
被申請人:葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話:5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.
請求:受傷治療期間應該按工傷支付工資,不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元,沒法我孩子找到隊裡。6,7,8三個月,隊裡按公出計算工資,算是醫療費補助,其餘按病假髮放工資。
直至現在鋼板還沒有取出。現在在由於我的醫療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫院為了規範病假制度,我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊,唐向忠說:“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷,這是兗礦集團規定的.,我已經對你是最好的照顧了,你想報工傷要先把隊裡給你開的工資扣回來”現在我該怎麼辦?
無奈我只好求助於您,請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人:北宿煤礦掘進一區喬××
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