醫療報銷申請書

隨著時代在進步，申請書使用的情況越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編幫大家整理的醫療報銷申請書，希望對大家有所幫助。

醫療報銷申請書1

深圳市社會保險基金管理局xx分局：

本人xx系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：xxxxxxxxxxx;電腦號：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xxx省xxx市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為xxx市xxxxxxxxx院。本人於xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

　　申請人(簽名)：xx

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書2

醫療保險（社保）報銷申請單

報銷申請須知：

1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；

2. 當年急診或持藍本門診就醫金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額，報銷50%； 3. 當年持藍本住院或社保卡，出院結賬時醫院直接和社保結算，不再手工社保報銷。

4. 報銷時只提交收據及當日開藥處方、診療費小條（不含掛號費）原件，並自己留好影印件；同時，提交檢查結果和病歷影印件。

5. 報銷時收據及當日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費小條集中放在最上面，勿貼上； 6. 請檢查每張收據左上角是否有電腦列印的'上傳號，沒有上傳號的除蓋急診章外社保不能報銷，用社保卡看病的單據直接交商保報銷。

7. 有社保卡用藍本看病的請在提交單據的同時提交社保卡，並書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。

9. 負責人：徐維娜，20層人力資源部，分機3017，weina1。

此聯員工留存（作為交單依據時,需有交接人簽字有效）

人力資源部收單人員簽字：

收單日期： 年 月 日（必須填寫）

底聯：人力資源部工作人員留存

員工簽字：

填寫日期： 年 月 日（必須填寫）

醫療報銷申請書3

****醫保中心:

因本人***某種疾病需要住院，在***醫院*天的治療期間，用掉費用****元，我購買了醫療保險，現申請社保中心稽核並進行報銷。

特此申請

申請人：xxx

　　申請時間：x年x月x日

醫療報銷申請書4

****有限公司：

本人***，身份證號：**************，系***車間工人，在****年**月*日工作時不慎受傷，造成*******，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，於****年*月*日至****年*月**日在*********骨傷科診所進行治療，治療費用合計***元（大寫：人民幣******元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批准為謝。

此致

敬禮

　　申請人：

　****年**月***日

醫療報銷申請書5

尊敬的各位領導：

我叫xxx，xx市xx鎮xx村xx組人，xx年x月出生，現年xx歲。家境貧寒，初小便中途輟學;孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑑定為四級(見殘疾證書);自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存必須的勞動潛力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為簡單的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響生產和家庭收入。

我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年xx月方良緣喜結，此時早過而立，年已三十六七。妻xxx，生於xx年x月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級(見殘疾證書)，工作困難，划算欠缺，更難就業，一向賦閒在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。

xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自我的身體能否支撐……常常愁眉不展。

值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，透過自我的艱苦奮鬥、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地個性感謝關懷過我家的各級政府領導。

進入xx年以後，隨著小孩的`成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子此刻xx縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭務必的最低日常用度需要x千元，本人和家人醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元(已經被照顧了)，總共家庭開支到達x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮据，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

此刻黨和國家的政策十分英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種狀況能夠申請低保，我們異常地高興。於是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會思考我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書6

尊敬的領導：

我叫xx，是xx學校的一位老師，今年38歲。

我於xx年11月份在xx學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，後自行購買雲南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，後未予以重視未曾就診治療。xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，後自行觸控發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，後到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的`報銷問題，我和我的家人先後多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應儘早治療，否則，有後顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

　　申請人(簽名)：xx

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書7

尊敬的領導：

你好!

我叫xxx，是xx省xx村的居民，家中有四口人，此刻居住在自家的`土房子裡，房屋是xx年自我動手建的，住房面積為45.2平方米。我家收入只有420元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭狀況是：

我本人，xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。一向沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，xxx，xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，xx年出生，早就遠嫁外地，住xx省xxx，曾在當地的磚廠打小工，月工資300元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資300元。她有一個女兒，2週歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

兒子，xxx，xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

由於我和我丈夫年紀大了，幹不動活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，此刻生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書8

尊敬的領導：

我叫XXX，是XXX學校的.一位老師，今年38歲。

我於20xx年11月份在XXX學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，後自行購買雲南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，後未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，後自行觸控發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，後到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先後多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應儘早治療，否則，有後顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：XXX

　　20xx年9月28日星期日

醫療報銷申請書9

xx學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以稽核批示。具體情況為：本人醫保個人帳戶為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

　　申請人(簽名)：xx

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書10

尊敬的領導：

我是一名退休職工，名叫xx，於年退休。退休前在廠裡從事的是汽車噴漆工種。

退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠裡的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠裡一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的'醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮！

　　退休職工：

　　xx年xx月xx日

醫療報銷申請書11

尊敬的領導：

我叫xx，是xx學校的一位老師，今年38歲。

我於20xx年11月份在xx學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，後自行購買雲南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，後未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，後自行觸控發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，後到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的報銷問題，我和我的.家人先後多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應儘早治療，否則，有後顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年9月28日星期日

醫療報銷申請書12

醫療保險報銷申請書

申請書一：生育醫療保險報銷

深圳市社會保險基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

申請人： (簽字)

申請時間：20xx年X月X日

醫療保險報銷申請書二：大病醫保報銷申請書

尊敬的蘭坪縣民政局領導：

本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，國中文化，現齡28歲。我於20xx年5月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在

麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際

情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於20xx年4月17日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的.打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程式給予辦理有關手續為謝！

特此申請

申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮

20xx年6月8日

醫療保險報銷申請書三：住院醫療保險報銷申請書

***市醫保中心:

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以稽核報銷。後附本人身份證影印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

申請人：###

日期：

醫療報銷申請書13

尊敬的領導:

我是一名退休職工,名叫xxx,於20xx年退休。退休前在廠裡從事的是汽車噴漆工種。

退休後，我常感到身體不適,於xx年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠裡的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠裡一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的`醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮!

xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書14

XX醫療保險管理局：

我係XX職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家XX。我於XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天。現申請外地就醫住院醫療費用報銷，懇請批准。不勝感謝！

　　申請人：XX

20xx年XX月XX日

醫療報銷申請書15

***醫保中心：

本人為新農合醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XX疾病，在XX醫保定點醫院住院治療，現申請予以稽核報銷。後附本人身份證影印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

申請人：

20xx年x月x日