關於工傷申請書範文彙編7篇

當下市場經濟活躍，交易頻繁，用到申請書的地方很多，利用申請書我們可以表達自己的願望和訴求。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編為大家收集的工傷申請書7篇，希望對大家有所幫助。

工傷申請書 篇1

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和專案各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理專案處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間裡，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的`時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智慧損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批覆!

　　申請人：

　　申請日期：

工傷申請書 篇2

***市人民法院：

你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書 篇3

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

LDK（工傷）結字第號

結案報告單位： 人事行政部 工傷經辦人：

傷（亡）職員工基本資訊：

一、工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。

根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。

該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

二、補償及支付方式:

該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預計離職時間XXX年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業補助金元。

以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助

金，待高新區工傷保險支付給公司後一個月內支付至員工工資賬戶中，一次性就業補助金將於20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶。

公司管理部門意見及簽署：

人事行政部意見： 財務部意見：

元件事業部（副）總經理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：

工傷申請書 篇4

市社會保險基金結算中心：

xx市xx建築工程公司是一家隸屬於鄂州市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程專案將面臨停工停產的局面，特別是20xx年市屬的.重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬專案正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准為感！

xx市xx建築工程公司

年 月 日

工傷申請書 篇5

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯絡電話：××××××

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：××

工傷申請書 篇6

尊敬的×××教委：

×××,女，出生於×××× 年×× 月，於×××× 年× 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面溼滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫院就診，×× 點左右 經醫生診斷為 ××,未做處理，後前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診後做石膏固定治療。於×× 月×× 日× 片複查顯 示無明顯骨縫並拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。

鑑於此，特申請工傷。

申請人：×××

×××× 年×× 月×× 日

工傷申請書 篇7

一、工傷醫療費報銷

職工在工傷認定後，其發生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結影印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監製章或稅務部門監製章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（稽核一部）申請報銷。

二、舊傷復發、康復治療核准

工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（稽核一部）核准後到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑑定委員會確認。

三、轉診轉院

工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》並籤明意見，到醫保經辦機構（稽核一部）核准後轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構（稽核一部）申請報銷。

四、個人醫藥費用報銷

工傷職工報銷個人醫藥費用的範圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用；經批准轉到協議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療（只能在非營利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監製章或稅務部門監製章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（稽核一部）申請報銷。

五、輔助器具配置核准與費用結算

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑑定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（稽核一部）核准後，到協議輔助器具配置機構配置。

協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核准單》，到醫保經辦機構（稽核一部）稽核結算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的影印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊並加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構（帳戶部）核定。

八、供養親屬的`待遇資格稽核

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，並提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構（帳戶部）進行供養親屬的待遇資格稽核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關係公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、經常性待遇申領

工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫卹金。單位憑工傷認定、勞動能力鑑定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫卹金條件的發給《供養親屬撫卹金核領證》。

十、經常性待遇資格年審

《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》到醫保經辦機構（帳戶部）蓋章確認。