關於索賠申請書七篇

在現在社會，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。什麼樣的申請書才是合理的呢？以下是小編精心整理的索賠申請書7篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

索賠申請書 篇1

一、什麼是機動車輛保險索賠申請書？

保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現場後確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程式的證明。

二、機動車輛理賠流程有哪些？

1、出示保險單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險人身份證;

5、出示保險單;

6、填寫出險報案表;

7、詳細填寫出險經過;

8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯絡電話;

9、檢查車輛外觀，拍照定損;

10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查;

11、根據車主填寫的報案內容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開具任務委託單確定維修專案及維修時間;

15、車主簽字認可;

16、車主將車輛交於維修站維修。

三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什麼材料？

1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委託書、被保險人的有效身份證明

2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協商賠償協議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫療費)

5、有效的經濟賠償憑證

6、第三者車損或物損發票、定損報告、事故及損失照片、施救費發票

7、有效的醫療費票據、鑑定費發票

8、參加事故處理人員的.住宿費發票、交通費發票原件

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結、病休假證明、傷殘鑑定書、住院醫療費用清單

10、死亡證明：屍檢報告/戶口登出證明/醫學死亡證明

11、醫療機構護理證明、收據

12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(註明型號、廠家、價格、更換週期)

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養人戶口簿影印件、家庭關係調查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業證明(如營業執照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起徵點需提交)

15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料

機動車輛保險索賠申請書怎麼寫？

其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛人資訊、出險經過等，需要被保險人簽名。

索賠申請書 篇2

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

LDK（工傷）結字第結字第LDK號

結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本資訊：

工號姓名性別入職時間

工傷經辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認定鑑定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況認定鑑定以及費用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

索賠申請書 篇3

致：陝北礦業有限責任公司技改部。

陝西中安監理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆為盼最終費用按決算走。

　　陝西中原建司十四專案部

　　20xx.6.23

索賠申請書 篇4

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社群某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書 篇5

XX交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯絡電話：住址或單位

請求事項

一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXXXX元。

事實與理由

申請人與XXX於XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

XX交警隊

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書 篇6

申請人：尹XX，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請書 篇7

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社群某組某某

號電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請人：某某公司

事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑑定。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑑定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日