索賠申請書範文集錦6篇
在當今社會生活中,申請書與我們的生活息息相關,我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。那麼一般申請書是怎麼寫的呢?以下是小編整理的索賠申請書6篇,希望對大家有所幫助。
索賠申請書 篇1
被保險人:綿陽xxx社群衛生室/醫生宋xx
保險險別:醫療責任保險
保單號碼:ADD03xxxx127
保險期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間:20xx年6月XX日10時
出險地點:四川省綿陽市遊仙區魏城鎮蓮花社群衛生室
患者:姓名:胡秀英身份證號:510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市遊仙區魏城鎮七裡村
出險原因、經過:
20xx年6月XX日9:20時,患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社群衛生室就診,醫生宋良虎給患者作青黴素過敏皮試後開始輸液,9:50時患者出現青黴素過敏反應,衛生室立即呼叫120並同時進行搶救,經搶救無效患者於10時許在蓮花社群衛生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日,經綿陽市遊仙區衛生局、綿陽市遊仙區司法局魏城司法所行政調解,醫方與死者親屬代表達成協議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此後醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑑定,衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑑定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑑定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元,這使醫方無法辦理醫療事故鑑定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任,7月8日綿陽市遊仙區衛生局出具了證明材料《關於宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內容為:宋良虎在對患者實施青黴素皮試操作中,錯誤地將皮試結果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘後發生青黴素過敏反應,並最終因搶救無效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額:30000元
損失估計人身傷亡:30000元財產損失:
估計損失金額總計:XX000元
索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□
報案人姓名:宋xxx
報案方式:電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間:20xx年6月XX日XX時
聯絡電話:08xxx6
地址: 四川省xxxx城鎮
索賠申請書 篇2
XX保險公司 :
我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 .
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇3
賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯絡電話:15120xxXXX
委託代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關:XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮XX路。
法定代表人:XXX 職務:檢察長。
請求事項:
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由:
申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人,該企業因經營需要,從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放後,某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查,並於xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間,檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由於申請人的行為並不構成犯罪,在被錯誤關押了310天之後,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經申請人多方反映無果。為此,根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,第三十七條之規定,現提出申請,請求進行國家賠償。
賠償請求人:盧某某
xxx年X月X日
索賠申請書 篇4
XX交警隊:
申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯絡電話:住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX於XXXX年XX月XX日XX時XX分,在XXXXXXXX路段發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XX交警隊
申請人:
年 月 日
索賠申請書 篇5
申請人:尹XX,男、漢族、幹部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由於長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部面板裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,後又經多方醫院檢查,醫生囑託還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書 篇6
案件登入號:
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業
事故經過
事故日期
原因
地點
現狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期: 年 月 日 □ 否
事故經過(申請人詳細填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償, □ 是 □否
若是,請具體說明:
申請人姓名
聯絡電話
與被保險人關係
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任,保險金領取方式: 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重宣告:
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
申請人簽字:
年 月 日
投保單位證明:
投保單位簽章:
年 月 日
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